Tratamiento de las fracturas graves

La problemática de los Fijadores Externos.

Para el tratamiento de ciertas enfermedades del aparato locomotor como casos de enanismos, acortamientos (Fig. 1) deformidades (Fig. 2) o casos de graves fracturas abiertas (Fig. 3), o de sus secuelas (Fig. 4) se utilizan dispositivos denominados “fijadores externos”.

Fig. 1. Caso de acortamiento del fémur en una joven de 20 años por lesión antigua del cartílago de crecimiento, se logró 15 centímetros de alargamiento.

Fig. 2. Niña de 10 años con deformidad de su pierna derecha consecuente a una infección a nivel del cartílago de crecimiento. Progresivamente en menos de tres meses (hemicallotasis) se logró la corrección. Estos aparatos son el “gold estándar” para el tratamiento de graves fracturas abiertas. Hoy día además se aplican en una amplia variedad de otras patologías óseas. Representan una verdadera alternativa de tratamiento a los clásicos yesos y a la osteosíntesis (implantes internos). Su uso probablemente represente un 15% de toda la patología del aparato locomotor.

Fig. 3. Varón de 28 años que tuvo una grave fractura abierta por arma de fuego con amplia daño de tejidos blandos y severa infección al borde de la amputación. Se le retiraron los tejidos muertos e infectados haciéndole un acortamiento de 12 centímetros. Luego de mejorar los tejidos se inició su alargamiento para recuperar la longitud normal. Curó sin infección ni acortamientos. La aplicación requiere de algún entrenamiento y generalmente son las nuevas generaciones de cirujanos traumatólogos -con alguna experiencia- quienes más los usan. No obstante, en el campo de los fijadores externos existe un gran problema: la cantidad de modelos desarrollados en el mundo, por lo menos 300, desde los más simples hasta los más sofisticados y costosos (cuatro, ocho, diez mil dólares cada uno). Por tanto se hace complicada la elección del tratamiento con estos aparatos, por un lado, siendo tantos los modelos, cuál sería el elegible, y por el otro, sus costos. Además cada modelo requiere de su propio instrumental y propios pasos de técnica operatoria, algo mas, no todos los “fijadores externos” tienen la misma versatilidad ni tampoco ofrecen el rendimiento esperado. Hay grandes diferencias. Unos son simples “dispositivos inmovilizadores” y otros tienen mecanismos para ayudar al cirujano en las maniobras de acomodación (reducción), de tracción o de compresión. Igualmente, se diferencian en su aspecto externo, unos son impresionantes y otros son de aspecto tolerable para el infortunado paciente.

Fig. 4. Secuela de fractura abierta consolidada en mala posición y en acortamiento. Obsérvese la corrección por simple osteotomía y su subsiguiente alargamiento.

¿A que se debe la aparición de tantos (más de 300) Fijadores Externos?

Consideramos fundamentalmente, a la falta de disponibilidad de estos aparatos en ambientes hospitalarios traumatológicos modestos, donde el médico intuye que son aparatos útiles, pero costosos y sofisticados. Esto hace que, al no disponerlos, se tenga la imaginación de crearlos, o, mas fácil, de copiarlos o hacerle modificaciones a los ya conocidos, pero que estén disponibles y sirvan para resolver el problema. Consideramos también a la natural tendencia de la “creatividad mecanicista” que existe espontáneamente en el hombre, con la absoluta confianza de que su creación (su aparato), puede ser de última generación, que supera a lo actual, y por supuesto, con expectativas de ganancias económicas.

Igualmente consideramos, por otro lado, que estando bajo la influencia de que, la medicina actual necesita mejorar sus costos para llegar a las grandes mayorías, se busque crear aparatos sencillos, de simple aplicación y sobre todo mas económicos pero mejorados con relación a los ya existentes.

También estimamos que influyen los aspectos de la industria y comercialización de las grandes Compañías, puesto que, como Empresas de Desarrollo e Investigación, se supone que debe existir una “devolución de la inversión” con respetable ganancia económica a la Empresa, sin embargo, con el tiempo esta expectativa se ve frustrada por que aparecen “nuevos fijadores” que han sido copiados o modificados de sus productos y los venden mas baratos, obviamente por no haber tenido costos de “investigación y desarrollo”. En el mundo de la industria y los negocios existe como norma, hacer siempre nuevos modelos o cambiar los anteriores para mantenerse en el mercado, por ejemplo, nuevos y sofisticados “conectores” entre los clavos y la estructura externa así como también la estructura externa diferente. Además, las grandes empresas de prestigio, para mantener sus productos en el mercado tienen que generar mayores costos en propaganda y publicidad, fenómeno que hace que las compañías influyan en el cirujano para que elija o aplique no lo mejor, sino, lo que genere otras expectativas (“becas” o francas ganancias económicas). Aquí el objetivo pareciera no esta en curar bien, sino en ganar más. Consideramos también que se debe a lo muy fácil de fabricar los clavos en todas sus variedades por un simple artesano de mecánica general, sin embargo, no siempre excelentes ni económicos como los que se hacen “tecnológicamente” Igualmente, la facilidad de colocar (introducir percutaneamente) los clavos por los cirujanos con cualquiera de los aparatos (lo que no sucede tanto con los implantes internos de osteosíntesis) son aspectos que si bien no son lo fundamental para la curación de la lesión, en cambio sí resulta ser mas sencillo de hacer.

(Fig.5) Fig. 5. Niño de 12 años que fue operado con implantes de osteosíntesis interna, mas aparato de yeso pvp. Obsérvese la inadecuada reducción. Fue re-operado a foco cerrado (sin cirugía abierta) con fijador externo. Inició la marcha desde los 15 días post operatorio ¿Por que han desaparecido o no han persistido en el tiempo tantos otros fijadores externos habiendo sido igualmente eficientes? Aunque actualmente existen “conectores” desarrollados hace mas de 70 años (Roger-Anderson), y otros mas recientes (Stuhler-Heise) verdaderamente útiles, sin embargo estimamos que muchos sistemas de aparatos fijadores externos tienen tanta variedad de modelos para cada región y para cada caso, que lo hacen por un lado complicado y por otro antieconómico para el hospital, particularmente si el aparato (uno por cada caso) tiene que llevarse puesto hasta el final de la curación.

Muchos aparatos no cumplen los principios mas elementales del proceso curativo de las fracturas (no permiten ayudar en hacer buenas maniobras de reducciones ni tampoco hacen “buena inmovilización”) por tanto, de alguna forma los médicos se dan cuenta y no los aplican. Creemos también porque muchos aparatos son demasiado impresionantes, “aparatosos”, que resultan poco atractivos para ser aceptado por el paciente y también por el médico, cuando observa que lo mismo puede resolverse y asegurar la curación, de manera menos impresionante. Igualmente estimamos que existe la natural tendencia a suponer, entre médicos y pacientes, que lo “nuevo” siempre supera a lo “antiguo”. Lo cual no siempre es verdad, más aun en cirugía, donde la realidad está en el factor hombre, el cirujano, su destreza innata, verdadero artista creativo, diestro, con sexto sentido en las técnicas quirúrgicas, es irreemplazable. Sólo necesita tener los medios (instrumentos, equipos). Finalmente, creemos que muchos aparatos son complejos en su aplicación quirúrgica lo cual conlleva a que el cirujano busque alternativas más simples pero seguras. Por otro lado en el campo de la industria y de las grandes compañías comercializadoras, si el producto no les genera interesantes ganancias, por muy bueno que sea, no se fabrican. Factor contradictorio socialmente hablando, pues, todos (gobiernos, sociedades, médicos, organizaciones de salud, OMS, OPS) decimos -al parecer irónicamente- que se deben abaratar los costos en los tratamientos de la salud.

¿Porque más, existen tantos fijadores externos?

Probablemente por que en el varón hay la tendencia innata a jugar al “mecano”, (se ve poco en las damas). El reto de armar un rompecabezas y luego fijarlo o mantenerlo, es agradable, entretenido. Cada cual piensa que lo puede hacer a su manera, y tal vez, mas sencillo aun y mas económico. Lo cierto es que, si quien lo hace (ingeniero mecánico) no tiene el conocimiento biológico o biomecánico del fenómeno de la consolidación (conocimiento biológico), su éxito es fugaz, sólo él puede hacerlo y únicamente en determinados casos. Por tanto, no basta hacer diseños simples, complicados o sofisticados, sino que deben estar de acuerdo con los Principios más elementales de todo el proceso curativo de la fractura incluyendo sus tejidos blandos.

En la manufacturación de estos aparatos lamentablemente no pasan por filtro de la experimentación como sucede con las drogas, lo único que se hace son pruebas de rendimiento frente a maquinas y en animales (no bípedos) donde la configuración del trazo fracturario por experimentar es “simple”, lo cual es completamente diferente en la propia patología humana donde además de una configuración poli fragmentaria se toma en cuenta el estado de los tejidos blandos que rodean al hueso.

En los resultados de un tratamiento médico, particularmente quirúrgico, no pueden ser comparados con los resultados de administrar medicamentos o drogas que ingieren los pacientes, que supuestamente “curan”. El Laboratorio “gana” por la cantidad de drogas que vende, quien fuera que lo recete. En el tratamiento quirúrgico existen manos realizando actos en el límite del arte, de la práctica o curva de aprendizaje, destreza, sexto sentido, manos que necesitan de equipos, instrumentos versátiles, eficientes. Son condiciones innatas del factor hombre-cirujano. Esta es una gran diferencia de resultados en las ciencias médicas. En todo caso, el cirujano “obtiene su ganancia” por lo que “sabe hacer” disponiendo de los instrumentos y equipos mas idóneos.

Dr. Alfredo Aybar M.

Profesor Principal, Presidente de la Residencia en O. y T.

Universidad Nacional San Marcos, Lima, Perú